شكرا على زيارتكم: Formulir PSB

---------------------------------------------------------------------------------- TK, SD

FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

NO. FORMULIR :

DATA CALON MURID BARU

1. Nama Lengkap : ......................................................................................................

2. Nama Panggilan : ......................................................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)

4. Tempat & Tanggal Lahir : ......................................................................................................

5. Agama : ......................................................................................................

6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan *)

7. Jumlah Saudara : a. Kandung : .............................................. Orang

b. Tiri : ............................................... Orang

c. Angkat : ............................................... Orang

8. Bahasa Sehari-hari : ......................................................................................................

9. Alamat Rumah : ......................................................................................................

......................................................................................................

No. Telpon Rumah : ……………………………………………....

No. Telpon Seluler : ………………………………………………

No. Telpon Darurat : ………………………………………………

10. Mendaftar Untuk Tingkat :

TK-A

TK-B

SD Kelas : ………………………………………………………...

11. Sekolah Asal : …………………………………………………..................................

12. Alamat : …………………………………………………..................................

13. Jarak Rumah Ke Sekolah : …………………………………… Km

14. Kondisi Belajar Di Rumah :

a. Memiliki meja belajar : Ya / Tidak *)

b. Mengerjakan tugas didampingi oleh : …………………………………………………..........

*) Coret Yang Tidak Perlu

KETERANGAN ORANG TUA / WALI MURID

Orang Tua Kandung

a. Nama Ayah : ………………………………………………….................

Ibu : ………………………………………………….................

b. Pendidikan Tertinggi Ayah : ………………………………………………….................

Ibu : ………………………………………………….................

c. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………….................

Ibu : ………………………………………………….................

d. Jabatan Ayah : ………………………………………………….................

Ibu : ………………………………………………….................

e. Penghasilan Ayah : ………………………………………………….................

Ibu : ………………………………………………….................

f. Alamat Rumah : ………………………………………………….................

: ………………………………………………….................

Telp. :

g. Alamat Kantor Ayah : ………………………………………………….................

Telp. :

Ibu : ………………………………………………….................

Telp. :

Wali Murid (jika ada)

a. Nama : ………………………………………………….................

b. Kaitan hubungan dengan orang tua : ………………………………………………….................

c. Pendidikan terakhir : ………………………………………………….................

d. Pekerjaan (jelas dan lengkap) : ………………………………………………….................

e. Penghasilan : ………………………………………………….................

f. Alamat Rumah : ………………………………………………….................

Telp. :

g. Alamat Kantor : ………………………………………………….................

Telp. :

Wassalam,

Orang Tua / Wali Murid

___________________

Nama Jelas

STATUS KESEHATAN

a. Nama siswa : .........................................................................................................

b. Nama panggilan : .........................................................................................................

c. Nama orang tua : .........................................................................................................

d. Tinggi badan : ......................................... Cm

e. Berat badan : ......................................... Kg

f. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jika ada keadaan darurat yang dihubungi selain orang tua :

1. Nama : ........................................................................ Telp. ......................................................

2. Nama : ........................................................................ Telp. ......................................................

Nama rumah sakit atau dokter Anda :

...........................................................................................................................................................

Informasi Tentang Calon Siswa :

· Alergi Terhadap Obat / Barang : ............................................................................................

· Golongan Darah : A / B / AB / O

· Menggunakan Kaca Mata : Ya / Tidak (Kanan ......................... Kiri .......................... )

· (Jika masih dalam masa perawatan beri tanda dibawah ini!)

Alergi, Asma, Cacat Bawaan, Kejang / Epilepsi, Diabetes (Penyakit Gula), Infeksi Saluran Pernapasan, Sakit Telinga, Sakit Kepala Menahun, Sakit Jantung, Infeksi Saluran Pencernaan, Sakit Pada Hati, Masalah Haid, Sakit Tulang, Sesudah Operasi, Sakit Rematik, Sakit Kulit (Lain-lain :..................................................)

· Pernahkah anak Anda dioperasi ? : Ya / Tidak

· Bila jawaban ”Ya” berikan penjelasan :

Apakah anak anda mempunyai masalah fisik / psikologis yang perlu kami perhatikan ?

1. Autisme

2. ADHD / ADD

3. Asperger

4. Learning Difficulties Lainnya (Sebutkan : ………………………………………………………… )

Ya / Tidak, bila jawaban anda “Ya” berikan penjelasan

Catatan Imunisasi

1. DPT (Dipri, Pertusis, Tetanus) : Ya / Tidak ......................................................................

2. Campak : Ya / Tidak …..................................................................

3. Rubella : Ya / Tidak ......................................................................

4. Typoid : Ya / Tidak ......................................................................

5. Polio : Ya / Tidak ......................................................................

Catatan Kesehatan

1. Pernahkah mengalami infeksi telinga? Ya / Tidak

2. Pernahkah mengalami masalah pada mata? Ya / Tidak

3. Pernahkah mengalami masalah pada hidung? Ya / Tidak

4. Pernahkah mengalami masalah pada mulut? Ya / Tidak

5. Pernahkah mengalami masalah pada gig? Ya / Tidak

6. Pernahkah mengalami sakit kepala yang hebat? Ya / Tidak

7. Pernahkah mengalami kejang-kejang? Ya / Tidak

8. Pernahkah mengalami kejang demam? Ya / Tidak

9. Pernahkah mengalami sakit pada kulit? Ya / Tidak

10. Pernahkah mengalami pada tulang? Ya / Tidak

11. Pernahkah mengalami alergi pada benda? Ya / Tidak

12. Pernahkah mengalami penyakit keturunan? Ya / Tidak

Bila jawaban ”Ya” (untuk beberapa pertanyaan tersebut diatas).

Berikut penjelasan masing-masing :

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Silahkan Copy FORMULIR Ini

Kemudian Kirim ke E-mail : esdealbayan@yahoo.co.id (Setelah Kirim data harap hub. 0411 590087)

شكرا على زيارتكم

Senin, 23 April 2012

Formulir PSB

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Mengenai Saya

Panitia Penerimaan Siswa Baru 2012